21 May, 2018

Fibromyalgi

(Generell allodyni / Utbredd muskuloskelettal smärta)

Definition

En kombination av kronisk generell muskelvärk med stelhet och snabb uttröttbarhet av muskulaturen. Ökad smärtkänslighet.
Definition enligt American Collegue of Rheumathology 1990:

  • Smärtan ska ha varat i mer än tre månader och finnas i alla fyra kroppskvadranterna.
  • 11 av 18 definierade punkter (enligt Status nedan) skall vid måttligt tryck framkalla smärta.
  • Värk i rygg och nacke skall finnas för diagnos.

Diagnostiken bygger på patientens sjukhistoria, positiva sk ”tender points” enl nedan.
Andra samtidiga sjukdomar kan förekomma parallellt och utesluter inte klassificering.
Fibromyalgi räknas till de reumatiska sjukdomarna.

Orsak(-er)

Okänd. Viss ärftlighet förekommer. Det finns såväl centrala som perifera komponenter inblandade vid uppkomsten av besvären:
Besvären börjar ofta med lokal värk som utvecklas till ett Myofasciellt smärtsyndrom med sk triggerpunkter och så småningom successiv smärtspridning. Denna smärtspridning sker genom olika mekanismer i nervsystemet i kombination med sänkt smärttrösket i hjärnan.
Ur psykologisk synvinkel anges orsaken till värken och övriga symtom vara att känslor, ofta rädsla eller ångest, inte uppfattas av patienten som känslor tillhörande ”det själsliga systemet” utan tolkas som tillhörande ”det kroppsliga systemet” (alexitymi). Många fibromyalgipatienter hänvisar till en svår, påfrestande händelse tidigare i livet.
Det sympatiska nervsystemet aktiveras och leder till att patienten får besvär från olika delar av kroppen. Sänkt mikrocirkulation och ökad mjölksyrabildning p g a kronisk muskelspänning även i vila.
Neuroendokrina förändringar t.ex. störd bildning av hormonet kortisol, tolkas som resultatet av långvarig stress liksom förändringar i muskelfibrer. Det är dock ovisst om dessa är primära eller sekundär orsak till besvären.
En annan teori är att den kroniska värken uppstår till följd av långvariga sömnrubbningar där patienten aldrig känner sig utsövd. Sömnproblemen oftast en följd av kronisk stress.
Riskfaktorer är kvinnligt kön (9 av 10 drabbade är kvinnor), ärftlighet för fibromyalgi, social miljö, sömnstörning, långvarig stress, tidigare psykiskt eller fysiskt skada, invandrarbakgrund. Rökning är en klar riskfaktor för att ej tillfriskna från generell smärta!

Symtom

Generell värk som flyttar sig och som från dag till dag kan växla i intensitet. Värken är ofta molande men kan vara huggande. Smärtan förläggs ofta till muskulaturen. Värk i rygg och nacke.
Uttalad såväl allmän trötthet som rent muskulär trötthet. Stelhet, ff.a. morgonstelhet och kraftlöshet. Dessa besvär kan finnas från minuter till flera timmar. Muskelömhet. Svullnadskänsla, utstrålande smärta och domningskänsla. Ibland fumlighet och försämrad koordination.
Sömnen är dålig, ytlig och ej vederkvickande. Täta uppvaknanden. Yrsel. Koncentrations- och minnesstörningar, (”fibro fog”).

Specifikt för Fibromyalgi, jämfört med andra tillstånd med muskelsmärta är s.k. ”generell allodyni”. Med detta menas att smärtan utlöses av normalt icke smärtsamma retningar.
Symtomen förvärras av fysisk aktivitet, stress, väderomslag, ängslan och oro. Dessutom har patienten ofta rubbningar i mag-tarmfunktionen (IBS – Irritable Bowel Syndrome), irritabel blåsa, smärtsamma menstruationer, depression och ångest.
Det är vanligt att patienten samtidigt har andra diagnoser från rörelseapparaten som t ex karpaltunnelsyndrom, epikondylit och sen- och muskelinflammation i axel.
Ibland har patienten symtom som vid Sjögrens syndrom. Ofta finns överkänslighet för ljud och ljus. Ökad smärtkänslighet i inre organ. Ev kalla händer och fötter, hjärtklappning. Eventuellt nattsvettningar, feber- och influensakänsla som ett tecken på otillräcklig aktivitet i kroppens immunsystem.
Patienter med reumatiska sjukdomar (t ex ledgångsreumatism, SLE) har ofta även diagnosen Fibromyalgi.
Sjukdomsförloppet är ofta kroniskt och spontan utläkning ses sällan.

Status

Kronisk muskelvärk med stelhet i armar, ben, nacke och rygg. Flera tryckömma punkter, s.k. tenderpoints, enligt nedan.
Generell värk i alla fyra kroppskvadranterna i minst 3 månader: Värk någonstans i hals-, bröst- eller ländryggraden samt värk i såväl höger som vänster kroppshalva samt ovanför och nedom naveln. Värk i rygg och nacke skall finnas för diagnos för att patienten skall få diagnosen Fibromyalgi.
Smärta vid tryck i minst 11 av 18 definierade punkter enl nedan. Trycket utförs med fast tryck (4 kg) med tummen, i praktiken så hårt att 1/3 av yttre delen av tummen vitnar. Jämför att trycka fast ett frimärke. Antal ömmande punkter växlar över tiden med hänsyn till bl.a. menscykel, temperatur, stressnivå, fysisk aktivitet och tid på dygnet.
Bakhuvud (occiput): På båda sidor vid nackmusklernas fäste.
I halsryggens nedre del: På båda sidor vid främre omfånget av mellanrummen mellan halskotorna C5-C7.
Kappmuskeln (trapezius): På båda sidor vid mittpunkten av muskelns övre kant.
Supraspinatusmuskeln: På båda sidor vid ursprunget vid skulderbladets övre, inre kant.
Andra revbenet: På båda sidor vid brosk-ben övergången.
Yttre epikondylen: På båda sidor, 2 cm nedanför överarmens ledhuvudutskott (epikondylen).
Sätesmusklerna (Glutealt): På båda sidor, i övre yttre kvadranten av skinkan i främre kanten på muskeln.
Större benutsprånget på lårbenet (trochanter major): På båda sidor på baksidan av utsprånget.
Knä: På båda sidor 2 cm ovanför den inre ledspringan.

Alternativa överväganden

Fibromyalgi är inte en uteslutningsdiagnos utan patienterna kan ha annan, samtidig sjukdom.
Myofasciellt smärtsyndrom, inflammation i skelettmuskulatur (polymyosit), andra inflammatoriska sjukdomar som t ex kronisk ledgångsreumatism, SLE (systemisk lupus erythematosus), Sjögrens syndrom, Inflammatorisk muskelreumatism. Andra ledsjukdomar. Överfunktion eller underfunktion av sköldkörteln. Neuroborrelios. Vitamin B12-brist. Kroniskt trötthetssyndrom. Överfunktion i bisköldkörtlarna.
Dessutom låg halt av kalium i blodet.
Depression, ångest.
Trötthet efter infektion ffa efter virusinfektion av influensatyp.
Överkonsumtion av smärtstillande läkemedel eller alkohol.
Överkonsumtion av lakrits som ger muskelvärk, muskeltrötthet och lågt kalium.
Ehler-Danlos syndrom, ett ärftligt tillstånd med förändrad bindvävsstruktur, överrörlighet i leder, trötthet, kronisk värk mm.

Utredning

Utförlig sjukdomshistoria ffa beträffande sociala, psykiatriska och medicinska förhållanden. Fokus på långvarig stress, omskakande livshändelser, otrivsel i arbetssituation. Psykiatriskt och medicinskt status.
Efterforska möjlig ”smärtgenerator” som t ex nedbrytning av ledbrosk (artros), whiplashskada, axelsmärta.
Laboratorietester: Man kan ej återfinna laboratoriemässiga fynd på ökad inflammation eller andra specifika fynd. För att utesluta annan orsak tas blodvärde (Hb), sänka (SR), vita blodkroppar (LPK), ämnesomsättningsanalyser (fritt T-4, TSH), muskelenzymet kreatininfosfokinas (S-CK), reumafaktoranalyser, leverprover, vitamin B12, folsyra, homocystein och kalcium. Dessutom borreliaprover och antikroppar mot cykliskt citrullinerande peptider (anti-CCP).
Kroppsundersökning: Tryck mot de 18 smärtpunkterna. Patienten skall vara oförberedd att man trycker på punkterna. Kontroll av leder, neurologstatus, lymfkörtelstationer och sköldkörteln.

Behandling

En viktig del av behandlingen är att få en korrekt diagnos.
Det är också av stor betydelse att patienten får information och insikt om sjukdomen och dess ofarlighet trots obehagen.
Tidig kontakt med smärtteam och behandling med bl a smärtskola. Psykolog bör ingå i behandlingsteamet.
I vissa fall kan halvtidssjukskrivning vara lämplig.
Det är väsentligt att öka den fysiska aktiviteten, egen motion och träning i varmvattenbassäng hjälper ofta. Lågintensiv träning 2-3 gånger i veckan, individuellt anpassat. Träna trots visst obehag! Kroppsmedvetandeövningar bör ingå i behandlingen.
Sk kognitiv terapi ges för att kunna härbärgera smärtan och för att kunna se sina friska sidor och allt det som man faktiskt klarar! Passiva terapier via sjukgymnast hjälper sällan.
Sjukdomsförloppet är ofta kroniskt och spontan utläkning ses sällan.

Farmakologisk behandling:
Någon specifik farmakologisk behandling finns inte. Behandling riktas mot symtomen och mot samsjuklighet.
Enkla smärtstillande tabletter som paracetamol används ofta men de ger endast måttlig effekt.
NSAID kan användas men har ingen fördel framför paracetamol.
Tramadol ensamt eller i kombination med paracetamol fungerar ibland. Försöka hålla medicinering med smärtstillande på en låg nivå eftersom den sällan har någon större effekt.
Antidepressiva, ffa. tricykliska hjälper mot den kroniska värken. I första hand prövas amitryptilin i lågdos, till en början 5-10 mg. Dosen trappa succesivt upp med 30-70 mg som mål beroende på hur medlet tolereras. Tabletterna ges till natten för att förbättra sömnkvalitén och minska smärtupplevandet.
SNRI-preparat har också en smärtstillande effekt vid fibromyalgi.
SSRI-preparat ger däremot inte någon smärtlindring.
Epilepsiläkemedel såsom gabapentin samt pregabalin minskar hjärnans retbarhet och minskar neurogena smärtor.
Sömngivande läkemedel behövs ofta eftersom sömnen dels är rubbad och samtidigt god sömn är avgörande för patientens funktion. För periodiskt bruk kan zopiklon eller zolpidem till natten behövas. All medicinering ges i låga doser; dessa patienter är uttalat känsliga för biverkningar. Mitrazapin är ett annat alternativ.

Egenvård: Ta i görligaste mån bort symtomutlösande faktorer, t.ex. stress, fysisk belastning.
Det är bra med måttlig, men regelbunden fysisk aktivitet (promenader, cykling).
Avspänning via stresshanteringskurser, meditation eller avslappningsband.
Ev. anpassat arbete.