21 May, 2018

Myrkrypningar i benen

(Restless legs syndrom/Ekboms syndrom)

Definition

Två olika varianter: Primär och sekundär form.

Orsak(-er)

En sensomotorisk störning i den del av nervsystemet som använder dopamin. Varför denna störning uppstår vet man inte med säkerhet.
Primära formen utgör ca hälvten av patienterna.har okänd orsak. Nedsatt dopaminaktivitet i hjärnans sk basala ganglier. Man vet inte om det rör sig om en brist på dopamin eller en minskad känslighet för ämnet. Stark ärftlighet.
Sekundära former: Vitamin B12–brist, folsyra, järn. Njursjukdomar, graviditet, nervskador, förträngd ryggmärgskanal (spinal stenos), diskbråck, polyneuropati, borreliainfektion, saltbalansrubbningar, framför allt natrium, kalium och kalcium. Läkemedelsbiverkningar vid behandling med neuroleptika, litium, statiner, antidepressiva, antiepileptika (fenytoin och valproat) och dopaminagonister som antihistaminer, fentiaziner och propiomazin. Myrkrypningarna kan även framkallas eller förvärras av koffein, nikotin och alkohol.

Symtom

Debut av Primära formen ofta vid 30-40 års ålder. Även barn kan drabbas (förklaringen till ”växtvärk?).
Sekundära former debuterar i alla åldrar, ökad risk för kvinnor som har flera graviditeter bakom sig. Möjligen kan en ökad benägenhet att bli svullen i kroppen vara en delfaktor.
Myrkrypningar kommer i ben ffa nedanför knähöjd. Ibland uppupplever patienten krypningar upp till bål och armar. I regel engageras båda sidorna likartat. Även brännande, stickande, hettande symtom med allt ifrån mild intensitet till outhärdlig smärta beskrivs. Rörelse lindrar symtomen. Nattliga ofrivilliga rörelser och muskelsammandragningar i framför allt i benen. Drabbar 80-90 procent av patienterna.
Besvären ökar i regel vid vila samt fram emot kvällen/natten. Även vid bussresor, teaterbesök mm tvingas personen att röra sig för att minska obehagen. Sömnsvårigheter med dagtrötthet, koncentrationssvårigheter, nedsatt förmåga att förstå sammanhangen. Dessutom depressivitetet vid svårare fall. Genom sömnbristen ökad risk att utveckla ett så kallat metabolt syndrom. Hjärt-kärlsjukdomar är överrepresenterade liksom diabetes och depression.
Internationella krav för diagnos:

  • Obehag i framför allt i benen som ger ett starkt behov att röra på dessa.
  • Obehagen börjar eller ökar under vila.
  • Lindring av obehagen under rörelser.
  • Mest besvär kvälls och nattetid.

Status

Patienten har normala reflexer, blodkärl inklusive pulsar.

Alternativa överväganden

Vadkramper, förslitningar i ledbrosket (artros), ADHD (barn som inte kan sitta stilla), nedsatt funktion i de venösa eller arteriella blodkärlen och som inte lindras av rörelse med benen, stark motorisk oro och ångest samt oförmåga att sitta stilla (akatisi), fibromyalgi, polyneuropati (lindras inte av rörelser med benen), ångest, depression, sarkoidos, reumatoid artrit (eller annan autoimmun sjukdom), Mb Parkinson, kollagenos, spinal stenos, ”växtvärk”, smärttillstånd efter stroke, benmärgssjukdom (myelopati).

Utredning

Patientens egen sjukdomsbeskrivning.
Blodvärde (Hb), Ferritin ska vara över 45 mikrogram/l annars ges järnbehandling, vitamin B12 (ska ligga över 200, annars ska patienten ha behandlig), folat, metylmalonsyra el. homocystein, blodsocker, HbA1c, kontroll av kroppens saltbalans (elektrolytstatus), ämnesomsättningsprover, S-kreatinin, urinsticka. Neurologisk undersökning av sk djupa reflexer, vibrationssinne och känsel ifötter.
Med olika prover skall också sekundära former enligt ovan uteslutas.

Behandling

I första hand riktas behandlingen mot eventuell grundorsak.
Ta bort alkohol, kaffe, nikotin åtminstone kvällstid. Genomgång av de mediciner pattienten använder. Var särskilt observant på om patienten tar propiomazin och andra antihistaminer.
Rörelse lindrar liksom ibland varma bad. Stretching av vadmusklerna, massering kan hjälpa eller lindra besvären. God sömnhygien. TENS-behandling ges av sjukgymnast vid lindriga besvär.

Läkemedelsbehandling
Provbehandla med ett dopaminergt medel t ex levodopa eller dopaminagonist. Positivt utfall stärker diagnosen.
Vid behov av tillfällig behandling ges levodopa 50-100 mg till natten, ev i upprepad dos under natten. Behandlingen har i vattenlöslig form en snabb effekt. Risk finns för symtomförstärkning och behov av dosupptrappning vid kontinuerligt bruk. Byt då till dopaminagonist.
Vid behov av kontinuerlig behandling ges dopaminagonister med start i låg dos t ex pramipexol 0,18-0,54 mg till natten, ropinirol 0,25-2 mg till natten eller rotigotinplåster 1-3 mg/24 tim. Doserna kan vid behov ökas succesivt.
Doserna är lägre än de som används vid Parkinsonbehandling och patienten har därmed färre biverkningar. Det finns dock en risk för att medicinen med tiden förlorar sin effekt. Byt då till annan preparatgrupp (opioider eller gabapentin).
Farmakologiskt andra- eller tredjehandsalternativ är bensodiazepin eller antiepileptika:

  • Bensodiazepin hjälper även mot besvärande rörelser av benen under sömnfasen t ex kan klonazepam 0,5-2 mg till natten ges. Dock ej vid samtidigt sömnapnésyndrom.
  • Antiepileptika hjälper även mot neuropatisk smärta. I första hand gabapetin 800-2400 mg/dygn. Karbamazepin 100-300 mg/dygn liksom valproat slowrelease 600 mg/dygn kan även prövas

Järntabletter (ihop med C-vitamin) eller i form av järninjektioner har visat sig ha god effekt vid S-ferritin under 45 mikrogram/liter även om blodbrist inte påvisats. (Järn är nödvändigt för produktionen av dopamin och serumjärnet sjunker nattetid).
Smärtstillande tabletter kan behövas som komplement till de ovan beskrivna preparaten.
Kinin har inte längre någon plats vid behandling av myrkrypningar.
Vid mycket svåra besvär där medicinering inte hjälper har morfindropp in i ryggmärgskanalen via en inopererad pump, visat sig fungera väl.