26 May, 2018

Borrelia

(Lyme disease)

Definition

En infektion som brukar indelas i följande former:
Primärstadiet

  • Erytema migrans
  • Sekundär- och tertiärstadier
  • Akrodermatit
  • Ledinflammation (Lyme arthritis, Borreliaartrit)
  • Hjärtmuskelinflammation (cardit)
  • Lymfocytom
  • Neuroborrelios

Se även avsnittet Borrelia i kapitlet Hudsjukdomar.

Orsak(-er)

Erytema migrans
Bakterieinfektion (hudrodnad) orsakad av spiroketgruppen Borrelia (t ex Borrelia burgdorferi, B. afzeli, B. garini) överförd i Sverige av fästing. Infektionen förekommer i hela landet men främst i södra Sverige upp till Dalälven samt norrlandskusten). Infektionen kommar inte från en och samma spirochet utan kommer från en hel mängd olika borreliaarter. Infektioner ses framför allt från april till november.
Ca 1 av 1500 fästingbett överför borrelia. Låg risk för infektion under första dygnet efter det att fästingen bitit sig fast.
Kvinnor förefaller känsligare än män för borreliainfektioner.
Genomgången sjukdom skyddar ej mot ny sjukdom.
Akrodermit
Kronisk inflammatorisk hudsjukdom orsakad av Borrelia, i regel B afzelii.
Ledinflammation
Borreliainfektion inuti en led. Inflammationen kommer c:a 6 mån efter den primära infektionen.
Hjärtmuskelinflammation (Cardit)
Borreliainfektion.
Lymfocytom.
Lokaliserad hudborrelios i tidigt skede. Nybildning av lymfoida celler.
Neuroborrelios
Smitta av borreliabakterien till nervsystemet som nås inom 1–2 veckor.

Symtom

Erytema migrans
Oftast utan symtom. Ibland förekommer dock hudrodnad med lätt klåda samt förnimmelser i huden av beröring eller stickningar. Ibland lätt klåda.
Allmänsymtom som trötthet, muskelvärk, huvudvärk, feber kan förekomma ffa i samband med stora hudutslag på kroppen. Detta medför en ökad risk för att sjukdomen förvärras om inte behandling ges.
Akrodermatit
Kronisk inflammatorisk hudsjukdom med enstaka, fläckformiga, långsamt växande blåröda hudfärgningar framför allt längst ut på extremiteternas sträcksidor. Ofta samtidiga besvär av smärta i leder och muskler. Hudsjukdomen utvecklas under månader och år efter borreliainfektionen och leder till att huden förtunnas. Denna förtunnade hud blir ej åter normal. Perifer neuropati med sensoriska och/eller motoriska störningar i anslutning till det drabbade hudområdet förekommer.
Nervskador med känsel- eller motoriska störningar i anslutning till det drabbade hudområdet förekommer. Symtomen är tecken på kronisk borreliainfektion.
Ledinflammation (artrit)
Drabbar ffa knäled men även fotled, handled och armbågsled. Ofta kortvariga besvär men dessa kan återkomma med långa mellanrum trots antibiotikabehandling. Däremellan har patienten ofta led- och muskelsmärtor som flyttar sig. Drabbar ofta den extremitet där fästingbettet skett. Ovanligt tillstånd.
Hjärtmuskelinflammation (Cardit)
Kan uppträda såväl samtidigt som flera månader efter erythema migrans eller neuroborrelios. Sällsynt komplikation. På EKG noteras AV-block och tecken på perimyokardit.
Lymfocytom
Utgörs av en blåröd tumorbildning, 1-5 cm stor. Lymfocytomet sitter oftast på örsnibb eller bröstvårta. Det är särskilt barn som drabbas.
Neuroborrelios
Innan kliniska symtom uppträder går det i regel 1-3 månader. Varannan patient har tidigare inte haft erytema migrans.

Två former ses: Hjärnhinneinflammation (meningit) och nervrotsinflammation (radikulit).
Hjärnhinneinflammationssymtom
Ofta halvakuta. Lindrigare än virusmeningiter, långdragna. Huvudvärk av och till, trötthet, dålig aptit, lätt temperaturstegring, illamående och ibland kräkningar. Försämrad intellektuell prestationsförmåga, nedstämdhet, depressiva besvär.
Nervrotsinflammationssymtom
Framför allt smärta men också känselbortfall eller rörelsebortfall. Alla nervrotssegment kan drabbas, vanligaste symtom är ansiktsnervförlamning (Bells pares). Smärtan är värst nattetid och vanliga smärtstillande tabletter brukar inte hjälpa. Smärtan brukar beskrivas som ”brännande” och huden är ofta överkänslig för beröring.
För övrigt kan neuroborrelios närmast ta sig vilka uttryck som helst beroende på vilken del av nervsystemet som drabbats.
Barn drabbas oftare av neuroborrelios än vuxna.

Status

Erytema migrans
Sakta växande hudrodnad som kommer 1-4 veckor efter fästingbett. Inkubationstid varierar mellan 1-90 dagar. Rodnaden är beläget på samma plats som fästingbettet. Rodnad som efter 1 vecka är större än en femkrona, skall tolkas som erytema migrans och behandlas. Svullna lymfkörtlar kan förekomma. Utseendet av rodnaden blir efter en tid ringformad med central uppklarning. Erytemet kan se olika ut beroende på om det är en kvinna eller man som är drabbad. Kvinnor har ofta en jämnt rodnad fläck utan den annars så typiska ringformen.

Alternativa överväganden

Erytema migrans
Bettreaktion, dessa besvär kommer kommer dock omedelbart. Kontaktallergier. Svampinfektioner. Rosfeber. Granuloma anulare (hårda, hudfärgade och ringformade knutor).
Akrodermatit
Sviktande blodcirkulation.
Ledinflammation (artrit)
Reaktiv artrit, kristallartrit samt Kronisk ledgångsreumatism.
Lymfocytom.
Cancersjukdom ffa i bröstvårtan. Lymfom i huden på andra ställen.
Neuroborrelios
Hjärnhinneinflammationer, hjärntumör, ryggskott-ischias, nacksmärtor, hjärtbesvär, bältros (herpes zoster). Dessutom fibromyalgi, kroniskt trötthetssyndrom, B12-brist, låg ämnesomsättning, diabetes, depression.

Utredning

Erytema migrans
Klinisk diagnos. Blodprovsundersökningar är osäkra och har ingen given plats vid diagnostik av erytema migrans. Akutprov men även konvalescentprov kan förbli negativa. Det finns alltså inget standardtest som med säkerhet kan bekräfta en akut borreliainfektion eller skilja mellan aktuell eller genomgången infektion.
Normalt ser man en stegring av IgM-antikroppar vid obehandlad infektion tidigast efter 2 veckor. Efter ca 1 månad sjunker IgM och då IgG stiger. Högt IgG kan kvarstå flera år efter en tidigare genomgången infektion. I områden med mycket borreliainfektioner finns hög bakgrundsaktivitet av förhöjda antikroppar hos friska personer vilket gör att positivt test är svårtolkat.
Pos IgM i serum skall nödvändigtvis inte innebära att personen skall behandlas utan antikroppsstegringen kan vara ett uttryck för en ospecifik reaktion. I hälften av fallen med erytema migrans sker ingen antikroppsutveckling.
Blodprovsundersökningarna kan inte användas som behandlingskontroll.

Riktlinjer för tolkning:

  • IgG negativt och IgM negativt:
    Alt 1: Ingen borreliainfektion.
    Alt 2: Tidig Borreliainfektion, nytt prov om 2-3 veckor.
    Alt 3: Seronegativ Borreliainfektion.
  • IgG negativt och IgM positivt:
    Alt 1: Tidig Borrelios
    Alt 2: Ospecifik reaktion.
  • IgG positivt och IgM negativt:
    Alt 1: Aktuell Borreliainfektion
    Alt 2: Genomgången Borreliainfektion
    Alt 3: Rest efter utläkt Borreliainfektion
  • D. IgG positivt och IgM positivt: genomgången Borreliainfektion.
  • Om blodprovsundersökningarna (serologin) är negativ vid två provtillfällen med 4 – 6 veckors mellanrum, är borreliainfektion inte trolig.
    Akrodermatit
    Klinisk diagnos, eventuellt studeras en utstansad hudbit i mikroskop (biopsi). Specifikt blodprov (serologi) visar höga titrar av IgG.
    Ledinflammation (Artrit)
    Lätt förhöjt snabbsänka (CRP) liksom vanliga sänkan (SR). Uteslut andra typer av ledinflammationer.
    Blodprov (serologi) är positivt och visar höga IgG. Positivt ”Borrelia-PCR” i ledvätskan ses vid utvidgad ledutredning.
    Hjärtmuskelinflammation (Cardit)
    Remiss till hjärtläkare. Patienterna behandlas med doxycyklintabletter eller bensylnpenicilllin i dropp.
    Lymfocytom.
    Misstänks lymfocytom i bröstvårtan skall celler från området undersökas i mikroskop så att man med säkerhet kan skilja förändringen från en elakartad tumör.
    Lymfocytom behandlas i övrigt som erytema migrans. Lymfocytom tillbakabildas efter behandling under loppet av veckor till månader.
    Neuroborrelios
    Ryggmärgsvätskeprov skall utföras tidigt i sjukdomsförloppet vid misstanke om neuroborrelios. Antikroppsproduktion ses redan efter c:a 2 veckor. Serumprov kan dröja 8 veckor innan positivt fynd.
    Vid undersökning av ryggmärgsvätskan ser man också ett förhöjt antal av sk mononukleära celler.

    Behandling

    Erytema migrans
    Fästingborttagande. Dras ut med pincett eller apotekets fästingborttagare. Ingen förpreparering med smör eller dylikt, rotationsriktning vid utdragandet har ingen betydelse. Kvarvarande fästingdelar ökar inte infektionsrisken. Ingen indikation att behandla med antibiotika eller att kontrollera blodprover p.g.a. ett fästingbett utan symtom.
    Mediciner:
    Vid enbart hudrodnad ges tabletter med fenoximetylpenicillin, 1g x 3 i 10 dagar. Vid vikt över 90 kg och vid graviditet ges dubbel dos. Vid allergi mot penicillin ges doxycyklin 100 mg x 2 i 10 dagar eller azitromycin i 5 dagar. 500 mg dag 1, därefter 250 mg dag 2-5. Vid samtidig feber eller utbredda hudrodnader ges doxycyklin 100 mg x 2 i 10 dagar. Vid graviditet och under de sista två tredjedelarna av graviditeten (trimestrarna) ges ceftriaxon 2 g x 1 som injektion i blodbanan (i.v.).
    Barn behandlas med PcV: 25 mg/kg x 3 i 10 dagar. Vid utbredda hudrodnader eller om barnet samtidig har feber ger man till barn under 8 år amoxicillin 15 mg/kg x 3 i 14 dagar. Barn över 8 år ges doxycyklin 4 mg/kg x 1 i 14 dagar. Vid allergi mot penicillin ges azitromycin 10 mg/kg x 1 dag 1. Därefter 5 mg/kg x 1 dag 2-5.
    Hudutslagen försvinner på cirka 5-7 dagar. Om de inte gör detta är diagnosen troligen felaktig. Ingen uppföljning behövs.
    Erythema migrans kan självläka, men riskerar att ge vidare infektioner enligt nedan.
    Vaccin finns ej. Drabbade får ej immunitet! Vanliga myggmedel skyddar i viss mån mot bett.
    Akrodermatit
    Behandling bör ske i samråd med infektionsläkare. Behandling sker med doxycyklin 100 mg x 2 i 21 dagar eller med penicillin 2 g x 3 i 21 dagar. Huden läker långsamt och det blir ofta kvar områden med förtunnad hud och med missfärgning av huden.
    Ledinflammation (Artrit)
    Behandling bör ske i samråd med infektionsläkare. Vuxna behandlas med doxycyklin 100 mg x 2 i 21 dagar. Barn under 8 år behandlas med amoxicillin 15 mg/kg x 3 i 21 dagar. Barn 8-12 år ges doxycyklin 4 mg/kg x 1 i 21 dagar.
    Lymfocytom
    Doxycyklin 100 mg x 2 i 14 dagar eller penicillin 1g x 3 i 14 dagar. Lymfocytom tillbakabildas efter behandling under loppet av veckor till månader.
    Neuroborrelios
    Överväg kontakt med infektionsklinik. Penicillin är ofta otillräckligt, har dålig genomträngningsförmåga genom den sk blodhjärnbarriären.
    Doxycyklin i tablettform ges i dos 200 mg x 1 i 14 dagar. Barn under 8 år ges doxycyklin 4 mg/kg x 1 i 14 dagar. Till yngre barn och gravida ges injektion av ceftriaxon direkt i blodet (i v).
    Nervrotsmärtan brukar försvinna inom 1 vecka efter tidigt startad behandling.
    Det är sällsynt att behandlingen inte fungerar ffa om behandlingen startas i ett tidigt skede av sjukdomen. Dock kan det ta flera månader innan övriga symtomen går tillbaka. Många patienter har en trötthet som består en längre tid. Vid långvarig infektion är också risken större för kvarvarnade restsymtom.
    Fungerar inte behandlingen görs alltid en sk lumbalpunktion. Det finns inga vetenskapliga bevis för att långvariga antibiotikakurer hjälper mot kvarvarande symtom.
    Betydande spontanläkning av neuroborrelios förekommer även utan behandling.