Neurogen smärta. Neuropatisk smärta

Neuropatisk smärta. Neurogen smärta

ICD-10: M 79.9 P

 

Orsak:

Central eller perifer nervskada eller dysfunktion:

Viros: Bältros (postherpetisk neuropati), HIV.

Trauma: Akut skada, efter operation, rotsmärta vid diskbråck eller spondylos,

tumörinväxt, strålpåverkan med fibros.

Inklämning: Impingement, spinal stenos.

Inflammation: Neurit, radikulit, Borrelia, Guillan-Barre´s syndrom, MS

Metabol: Polyneuropati efter ex v diabetes, tyroideasjukdom.

Toxisk: Lösningsmedel, alkohol.

Skador i CNS: Stroke, MS, tumor, ryggmärgsskada.

Nedsatt kärlförsörjning inom PNS: Diabetesangiopati, arterit vid ex v kollagenos.

Genetiken predisponerar för utvecklingen av neuropatisk smärta.

Idiopatisk: Trigeminusneuralgi, glossopharyngeusneuralgi.

 

Symtom:

Anamnes tydande på neurologisk skada, dysfunktion eller sjukdom.Projicerad smärta med neuroanatomisk utbredning. Sensibilitetsrubbningar i neuroanatomiskt avgränsat område eller i projektionsområde för drabbad nerv: förändrad smärttröskel (smärta kan ibland utlösas av mkt lätt beröring som av klädesplagg), förändrad känselkvalité (smärta, brännande känsla, ”stum” känsla vid beröring med stålföremål eller bomullstuss).

Ibland kvardröjande smärta efter lätt beröring/köld etc.

 

Utredning:

Undersök enkelt de fyra modaliterna för ytlig sensibilitet med beröring, smärta, temperatur (kyla/värme) varav minst en skall vara drabbad vid neuropatisk smärta och överensstämmande anatomiskt med pat´s besvär. Undersök med trubbigt föremål, nål, bomullstuss/pensel, stämgaffel (128 Hz) och såväl rumsvarm som varmt (=40 grader) metallrulle. Avvikande känselsvar talar för neurogen påverkan med förutsättning för neurogen smärta. Djupa sensibiliteten undersöks bl. a med hjälp av stämgaffel (128 Hz).

Primär lab- utredning med S-B12, B-Glu, T4/TSH, ev. ALAT/ASAT/GT/CDT.

Snabb progress av neuropatin ger misstanke vasculit/malignitet med prover alltefter klinik.

 

Differentialdiagnos:

Myofasciellt smärtsyndrom med triggerpunktsutstrålning.

 

Behandling

Svårbehandlade tillstånd. Ungefär hälften av patienterna upplever en smärtlindring.

 

Farmakologisk behandling:

Ger bäst effekt på stimulusoberoende smärta (vilovärk) samt koncentrationsförmåga och sömn. Stimulusberoende smärtkomponent (att gå, sitta etc) påverkas marginellt.

Ff.a är antidepressiva, antiepileptika och opioider aktuella:

* Antidepressiva tricykliska som amitriptylin/nortriptylin/klomipramin uppfattas som mest effektivt, upptitrering till viss muntorrhet (10-25-(75) mg till natten. Effekt på ihållande smärta efter 2-4 veckor. Åstadkommer smärtlindring, ej smärtfrihet. Behandling under 3 månader, därefter nedtrappning. Maprotilin är ett alternativ.

SSRI- preparat har ej påvisad effekt vid neuropatisk smärta.

* Antiepileptika, effektivt mot paroxysmalt uppträdande neurogena smärtor. Mindre effektivt vid ihållande smärtor. Gabapentin förstahandsalternativ; kan ges 300mgx3 första dygnet men ofta rek upptrappning: 300mgx1 första dagen med upptrappning 1 tabl/dag till 300 mgx3. Därefter vb successiv upptrappning med 300 mg var 3:e dag till max 1200 mgx3. Effekten utvärderas efter 3 veckor. Om ingen effekt sätts preparatet ut (uttrappning under ca 1 vecka).

Vid utebliven effekt prövas pregabalin.

Karbamazepin används ff.a tid trigeminusneuralgi och glosso-pharyngeus- neuralgi; upptitreras till 600-800-(1600) mg/dygn.

* Antidepressiva i form av SNRI- preparat prövas i tredje hand. Duloxetin kräver ej upptitrering. Maximal effekt inom 2 månader. Alternativ är venlafaxin.

* Opioider (morfin, tramadol- dock ej till äldre, oxikodon, metadon, tapentadol).

* Kutant plåster lidokain. Indikation är symtomlättnad av neuropatisk smärta orsakad av tidigare herpes zoster- infektion (postherpetisk neuralgi). Appliceras över det smärtande området en gång dagligen upp till 12 timmar under en 24- timmarsperiod. Effekten utvärderas efter 2-4 veckor.

* Capsaicin kutant plåster. Appliceras under 30-60 min på intakt hud, på de hudytor som smärtar mest. Behandlingseffekten kan vara 3 månader varefter behandlingen kan upprepas.

* Capsaicin kräm 2-3 ggr dagligen på intakt hud vid perifer neuropati. Efter några dagar 1 gång dagligen. Måttlig men påvisad effekt efter några veckor. Initialt ökad värk är indikator på smärtlindrande effekt senare!

* Emla kräm vid perifer neuropati på mindre hudområde. Skall för effekt ockluderas 1 tim under plåster/hushållsfolie.

* Steroider peroralt kan ha god effekt vid maligna tillstånd i CNS.

Perifer neuropatisk smärta:

Ex v polyneuropati, postherpetisk neuralgi behandlas med:

1:a hand gabapentin eller tricykliska antidepressiva.

2:a hand: pregabalin

3:e hand: SNRI

4:e hand: tramadol (ej till äldre)

5:e hand: starka opioider i depotberedning (morfin eller oxykodon). Alternativ är tapentadol. Dessa alternativ övervägs tidigt vid cancerrelaterad neuropatisk smärta.

Vid beröringsallodyni prövas lidokainplåster. Vid trigeminusneuralgi gäller karbamazepin.

Central neuropatisk smärta:

Efter stroke: 1:a hand amitriptylin, 2:a hand lamotrigin

Efter ryggmärgsskada: pregabalin eller gabapentin

Vid MS: 1: a hand amitriptylin. 2:a hand gabapentin eller pregabalin. 3:e hand opioider.. 4:e hand ev. cannabinoider (via licens) efter kontakt med smärtspecialist.

 

Fysioterapi:

* TNS (transkutan nerv-elektrostimulering) kräver för god effekt beröringskänsla i hudområdet. Tveksam effekt vid paroxysmal smärta och vid polyneuropati. Ges ej till pat med pacemaker utan samråd med kardiolog.

 

Invasiva tekniker:

* Dorsalcolumnastimulering via elektriska impulser och inopererade elektroder vid svår och refraktär smärta (ex v ischias och lumbosacral ritzopati, post- strokesmärtor). Indikation är ffa smärta efter perifer nervskada där farmakologisk behandling inte visat sig fungera; ex v efter ljumskbråcksingrepp, efter knäledsendoskopi eller thoracotomi. Även skador på plexus brachialis efter ex v strålbehandling, fantomsmärtor, postherpetisk neuralgi, polyneuropati, kvarstående smärtor efter diskbråcks- eller fusionsoperation. Även vid svår angina pectoris. Relativt enkel metod med operation i lokalbedövning.

* Intraduralanestesi (synonyma begrepp intratekal/subaraknoidak/ spinal/ intraspinal) via inlagd kateter och via extern eller intern pump tillförsel av morfin/morfinanaloger m fl analgetiska preparat. Övervägs där andra behandlingar misslyckats; vid ex v diabetes mellitus polyneuropati, spinala lesioner, traumatiska nervskador och amputationer, skolios, intraspinal tumör, multivisceral organtransplantation.

* Vid refraktär trigeminusneuralgi ställningstagande till destruktion av trigeminusroten via ballongsprängning alternativt glycerolblockad av nerven. Hanteras via neurokirurg.

 

Övrigt:

Observans på parallell ångest- och/eller depressionsutveckling liksom funktionshindrande psykosocial problematik. Multiprofessionell rehabilitering efter det att farmakologiska behandlingen är optimerad. Åtgärder med fokus på att optimera funktion, stimulera till fysisk aktivitet liksom att återföra ansvaret för livssituationen till pat själv

 

Annons från Google ↓
Diskutera och läs mer om Neurogen smärta. Neuropatisk smärta i forumet

3 Kommentarer

  1. Louise skriver:

    Tillägg till föregående notat:
    Kalciotin är ett peptinhormon (CGRP) som bildas i sköldskörteln (tyroidea) det ämnet påverkar blodkärlen i kroppen, vidgar blodkärlen i hjärnan och påverkar även trigeminusnerven, så kan en störd köldkörtel vara orsaken till min trigeminusneuralgi och är det därför T.cyklokapron som drar samman blodkärl minskar min smärta?
    Louise

    • Odd Inge skriver:

      Hej Louise!
      Undrar hur det har gått för dig? Det du skriver om en ”störd” sköldkörtel som vidgar blodkärl i hjärnan, låter som en trolig möjlighet på hur trigeminus kan komma i kläm…
      Hoppas det gått bra för dig!!
      Nyfiken på hur du har det nu?!
      //Odd Inge

  2. Louise skriver:

    Hej alla med trigeminus smärtor.
    Av en händelse har jag upptäckt att medicinen Cyklokapron mot stora mens-blödningar även tar bort mina trigeminus smärtor. Får träffa neurolog om 2 månader och förhoppningsvis kan jag få en förklaring på detta då.
    Undrar även hur många av oss som har trigeminus även har problem med sköldkörteln, hör av er. Louise

Lämna en kommentar

Villkor

Genom att posta en kommentar godkänner du nedanstående villkor.
1. Visa alltid god ton när du postar på sidan
2. Respektera att alla inte tycker lika och håll en trevlig ton i inläggen
3. Undvik att posta privat information t.ex. kontaktuppgifter

Det namn som du anger visas publikt på sidan i samband med visning av din kommentar.


Annons från Google ↓