Långvarig nociceptiv smärta. Kronisk smärta

ICD-10: 52.2

 

Orsak:

1: Långvarig aktivering av smärtavkännande receptorer.

2: Sensitisering (= sänkt smärttröskel i smärtreceptorer, minskad smärthämning med även strukturell förändring av smärthämmande mekanismer i CNS).

3: Kronisk sömnrubbning.

4: Långvarig smärta är alltid multifaktoriell med inslag av biologiska-, psykiska- och sociala faktorer. Generellt gäller att allt vi upplever får ett fysiskt/fysiologiskt motsvarande korrelat- mer hos vissa och mindre hos andra!

Den situation som ”hjärnan befinner sig i” vid skadetillfället har ofta avgörande betydelse för prognosen. Depression och negativa förväntningar predicerar ett långdraget förlopp, ibland kroniskt. Individens förväntningar på tillfrisknandet styr i hög grad detta. Andra faktorer som ökar risken för kronicitet är kvinnligt kön, låg utbildning liksom låg socioekonomisk status, ensamstående liksom tidigare hälsoproblem.

 

Symtom:

Smärtan kan kvarstå trots att utlösande orsaken försvunnit. Diffus, molande smärta som överskrider neuroanatomiska gränser. Ofta påtagligt emotionellt inslag(okoncentration, ångest, sömnstörning, depression etc). Stressfysiologiska reaktionerorsakas av sekundärt sympaticuspåslag. Sådana reaktioner kan vara hjärtklappning, yrsel, svimning, ev. regional svettning/rodnad/temperaturförändring, köldkänsla, svullnadskänsla, fumlighet.

 

Differentialdiagnos:

Depression. Polymyalgia reumatika. Psykogen smärta.

 

Utredning:

Noggrann smärtanalys är grunden vid behandlingen:

Aktuella besvär och utbredning (vilka problem upplever pat, vilka resurser har han/hon, vad tror hon själv smärtan beror på, hur påverkar smärtan vardagen, pat´s egna framtidsvisioner).

Ev. sympaticuspåverkan (svullnads- köldkänsla, ökad svettning, höjd puls, blodtryck, regional rodnad, fumlighet, störd perception, vattenkastningsbesvär).

Anamnes (psyko- bio- socialt; dagliga vanor, intressen, fysisk- mental aktivitet, struktur i tillvaron, försäkringsärenden, socialt nätverk, hur uppkom smärtan, tidigare behandlingar, medicinering).

Smärtanalys (föreligger sensitisering? [stryk med metallföremål -ex v stämgaffel- mot huden. Om då stark smärta/uttalat obehag/värmekänsla etc. har sensitisering skett], finns inslag av neurogen smärta? [undersök enkelt de fyra modaliterna beröring, smärta, temperatur (kyla/värme) varav minst en skall vara drabbad vid neuropatisk smärta och överensstämmande anatomiskt med pat´s besvär.

Undersök med trubbigt föremål, nål, bomullstuss/pensel, stämgaffel (128 Hz) och metallrulle; såväl rumsvarm som varmt (=40 grader). Avvikande känselsvar talar för neurogen påverkan med förutsättning för neurogen smärta]).

Psykiskt status (depression, ångest, sömnrytm, personlighetsavvikelse, tecken på somatoformt smärtsyndrom. Bedöm affektiva komponenten i smärtan).

Vid långvarig opioidterapi minst årlig kontroll av gonad- thyroidea- kortisolaxel (risk för hypofyssvikt).

 

 

Behandling

(icke- cancersmärta): 

* Förhållningssättet är att läkaren/terapeuten är rådgivande medan patienten är den mer aktive som skall ta ansvar för sin situation. Alltså diametralt motsatt förhållningssättet vid Akut nociceptiv smärta.

Kort utredning, tydlig diagnos, undanröjande av ev. misstolkningar pat. har av sin smärta, ofta partiell sjukskrivning en period, regelbundet liv med stimulans/regelbunden sömn/fys aktivitet samt ev. amitriptylin tn kan hantera många kroniska smärtscenarior. 

* Multidisciplinärt team avgörande; bl. a med psykolog. Multimodala behandlingsinsatser visat effektivare när det gäller att patienten skall övergripande fungera bättre (bl. a minskad sjukskrivning) och må bättre. Fysisk aktivitet samt metoder för ändrat beteendemönster ofta avgörande. Dock inte säkert att smärtan i sig påverkas. 

Enskilda behandlingsinsatser eller fokusering på enskilda symtom leder ej till ”bot”.

* Passiva behandlingsmetoder har generellt dålig effekt vid detta smärttillstånd.

1: Ge förklaring till smärtan. Vid sensiterad smärta ges info om att smärtan nog ej försvinner helt, målet är att bättre kunna hantera den.

2: Respektera pat´s smärta -upprätthåll pat´s värdighet!

3: Fokusera på patientens resurser i stället för begränsningar. Kognitiv beteendeterapi är här ett verktyg där målet är beteendeförändring och att pat skall kunna acceptera att inte vara smärtfri och kunna ha en dräglig tillvaro trots smärtan. Samt att inte drabbas av automatiska farhågor/begränsningar av sin smärta.

4: Återställ Basal Hälsa; bl. a struktur i tillvaron, regelbunden sömn, perioder av fysisk ansträngning/motion, mental aktivering varvat med avkoppling. Social gemenskap. Trygghet. Fysisk aktivering via professionellt ledd träning. Ett i görligaste mån ”Normalt Liv” inkl. -om möjligt- viss arbetsverksamhet är i sig klart smärthämmande eftersom hjärnan då stimuleras via inkommande intryck/signaler som i sig bromsar aktiviteten i ascenderande smärtneuron.

5: Bedöm pat´s hela livssituation (bio- psyko- sociala aspekter) och vad smärtan har för betydelse för pat ur dessa parametrar. Hur påverkas pat´s beteende? Viktigt att klara ut pat´s egen föreställning/ev. rädsla över sin smärta. Och vad som är ett meningsfullt liv för denne.

6: Vid sensiterad smärta har analgetika ej avgörande betydelse. I första hand användes paracetamol, parallellt ges NSAID vid inflammatorisk komponent. Stor försiktighet med NSAID till pat med njur- eller hjärtsjukdom (spec. cor incomp). Alla NSAID har visat höjd hjärt-/kärldödlighet vid längre användningstider – dock har naproxen lägst risk. NSAID som diklofenak är kontraindicerat vid etablerad hjärtsvikt, ischemisk hjärtsjukdom, perifer arteriell sjukdom liksom vid cerebrovasculär sjukdom. Diklofenak användes endast efter noggrant övervägande till patienter med betydande riskfaktorer för kardiovaskulär händelse (ex v hypertoni, hyperlipidemi, diabetes mellitus, rökning).

S- Krea + eGFR inför insättande av NSAID/coxib. ASA+NSAID rekommenderas ej. Generellt behandling helst i avgränsad period- särskilt vad gäller äldre. Även försiktighet till ev. idrottsutövande.

Selektiv Cox-2-hämmare (ex v Celebra, Arcoxia) övervägs under kortare perioder till pat med anamnes på ulcus respektive Waranbehandlade, ges ej till pat med hjärt- kärlsjukdom eller anamnes på ASA- överkänslighet. NSAID + protonpumpshämmare finns i fast beredning.

Vid övervägande nociceptiv smärta ordineras basbehandling som vid sensiterad smärta. Ev. tillägg av svaga opioider; rek dock ej till äldre (tramadol ger där ofta yrsel och minimal smärtlindring. F ö direkt olämpligt att förskriva till epileptiker).

Försiktighet vid muskulära smärtor, särskilt stor risk för beroende! Stark opioid i låg dos som morfin eller buprenofin i transdermal veckodos kan övervägas vid uttalad smärta p.g.a. artros, kotkompression, RA, bensår m fl. Metadon är ett alternativ. Risk för hypofysinsuff vid långvarig opioid-/metadonterapi (minst årlig kontroll av gonad- tyroidea- och kortisolaxel). Palexia är alternativ till opiod vid inslag av även neuropatisk smärta.

7: Amitriptylin liksom klomipramin till natten har god effekt vid kronisk värk ex v fibromyalgi, spänningshuvudvärk. Titrera till lätt muntorrhet känns; 10-25-(75) mg. Smärthämmande effekten dröjer några veckor.

8: Behandla ångest, depression, sömnstörning.

9: Stimulering av dorsalcolumna via inopererade elektroder överväga vid bl. a svår och refraktär angina pectoris, claudicatio, ischias.

10: Intraduralanestesi (enl nedan).

Meditation (enl. mindfulnesmetod) har visat sig minska smärtupplevelse genom cerebral påverkan- på liknande vis som analgetika.

 

(cancersmärta): Förhållningssättet är som vid Akut nociceptiv smärta; att läkaren är aktiv och patienten mer passiv ”vårdmottagare”.

 

1: Lugn och förutsägbar miljö, kontinuitet i vårdinsatserna. Tillgång till psykolog/kurator.

2: Analgetika ges med målet total smärtfrihet.

I första hand paracetamol och/eller NSAID (särskilt vid inflammation som vid skelettmetastaser).

I andra hand peroral opioid, morfin 5-10 mg x 6 under några dagar- upptrappning till effektiv dos. Därefter långverkande morfinpreparat i samma dygnsdos; ex v Dolcontin/Dolcontin Unotard. Dolcontin kan även insättas direkt i dos 5-10 gx2- sedan ev. upptrappning. Alternativ är depottabl oxikodon (5)-10-20 mgx2, kan startas utan initial upptitrering med kortverkande medel. Om än kraftfullare effekt erfordras användes hydromorfon. Vid sväljningsbesvär inj morfin eller oxikodon. Alternativt depotplåster med fentanyl. Vid opioid ges även obstipationsprofylax; ex v Forlax + vb Cilaxoral. Andningsdepression p.g.a. opioiden brukar ej ses vid kontinuerlig behandling. Alternativ opioid med effekt på såväl nociceptiv- som neuropatisk smärta är tapentalol.

Någon gång kan opioid ge konfusion/hallucination. Ge då risperidon 0,5 – 1 mg x 1-2.

Genombrottssmärta kuperas med extrados av morfin; c:a 1/6 av dygnsdosen per os eller -vid intensiva smärtor- cirka 1/10 av dygnsdosendosen via s.c injektion. Alternativ vid smärtgenombrott är inj/kapsel/mix oxikodon. Kortverkande fentanyl via resoritablett eller sugtablett för upptag i munslemhinnanär är annat alternativ vid smärtgenombrott och intensiva smärtor. NSAID (vid inflammatorisk komponent) och/eller paracetamol kan komplettera.

3: Antiemetika alltid när opioidbehandling påbörjas. I tur och ordning prövas antihistamin, scopolamin, neuroleptika.

4: Obstipationsprofylax ges alltid när opiat ordineras. Makrogol, laktulos, metoklopramid, natriumpikosulfat (5-10 droppar till natten) eller naloxon/naloxon+oxikodon alt metylnaltrexon. Ordinera ej bulkmedel i pulverform, ger obstipation då vätskeintaget ofta är dåligt hos dessa pat.

5: Kortikosterioder ger god smärtlindring p.g.a. avsvällande effekt. Användes vid ex v skelettsmärta, buksmärta resp. neurogen smärta p.g.a. metastaser, huvudvärk till följd av hjärntumör.

6: Infusionsbehandling respektive spinal smärtbehandling efter kontakt med specialistklinik.

Skelettmetastaser kan även behandlas med radioterapi alt radioaktivt strontium.

 

 

Annons från Google ↓
Diskutera och läs mer om Långvarig nociceptiv smärta. Kronisk smärta i forumet

14 Kommentarer

  1. Thomas skriver:

    Jag har utbildning från högskola, 3-årig medicinsk utbildning. Tränar regelbundet och har gjort i 15 år. Konsulterat sjukgymnast som bedömt träningen som bra, samt två elitidrottstränare för tyngdlyftning. Äter bra och hälsosamt. Sover regelbundet. Jag har kronisk ryggsmärta och har haft det i 20 år. Pga att Sverige (generellt) prioriterar att förhindra människor från att bli beroende av smärtstillande mediciner kan jag inte få bra hjälp.

    Jag har genomgått åtskilliga utredningar, multimodal rehabilitering, sjukgymnastik, ätit antidepp (!) osv mm etc.

    Jag är inte nedstämd eller negativ för övrigt. Men konstant smärta påverkar givetvis. Överallt på sjukvårdssidor läser jag hur viktigt det är att inte sjukvården gör någon beroende. För man ska inte vålla onödigt lidande.

    Vad tror alla att kronisk ryggsmärta i 10 år plus är? Medelhavsklimat? De få och ytterst sällsynta gånger jag har fått rätt smärtlindring, dvs morfinliknande, har min livskvalité höjts avsevärt!

    Jag struntar blankar fasen i om jag blir beroende! Livskvalité har nödvändigtvis ingenting med beroende att göra. Jag vill inte ha ont jämt. Jag har en liten dos, av en svag opioid att ta varje dag. Men blir ofta utfrågad och misstänkliggjord huruvida det hjälper eller inte. Som att jag bara vill ta det för att ”må bra”. Har jag mindre smärta så mår jag självklart bättre. Problemet är att det är paracetamol i. Det ska man inte inta regelbundet år ut och år in.

    Det får jag finna mig. Något annat blir det inte tal om. Man vill ju inte vålla mig något lidande. Eller bidra till att jag blir beroende av morfin.

    Läkare (sjukvård) ska väl bota, hjälpa och lindra? Vilket av dessa är uppfyllt i mitt fall? Jag vet att jag inte är ensam. Det finns massor av människor som lider i onödan av rädsla, moral, rådande politik (?), att människor inte ska inta narkotikaklassade mediciner.

    Min nuvarande läkare ville remitera mig till specialistmottagning för smärta. Men jag fick inte komma dit. Min läkare ansågs kapabel att sköta om mig. Vilket han uppenbarligen inte anser eftersom han ville remitera mig.

    Livet blir inte speciellt roligt att leva. Man slutar att se fram mot saker och ting. Lever i vakuum och bara existerar.

    • Jennie skriver:

      Trots att detta INTE är någon ”mirakelkur” och kräver att man satsar tid och energi vill jag ändå tipsa om det som hjälpt mig: http://www.meltmethod.com
      Jämfört med många andra behandlingar är det billigt, då man behandlar sig själv. Förutom smärtlindring kan man få bättre rörlighet, slippa träningsvärk och sova bättre – jag har upplevt alla dessa då jag behandlat mig regelbundet i ca 3 månader. Efter något mer än ett års behandling är jag helt smärtfri och kan äntligen träna och röra mig som jag önskar. En annan ”biverkning” är att jag blivit av med mina celluliter på låren (dock inte på rumpan, men man kan ju inte få allt.) (Jag har ingen koppling till företaget och tjänar inget på att rekommendera, vill jag bara förtydliga.)

  2. Jonas skriver:

    Problemet med kronisk smärta är att man ofta av läkare blir bedömd som alkoholiserad narkoman som bara tigger smärtstillande preparat, typ kodein.

  3. Mikael skriver:

    fråga till Jakob:
    Jag är en man som har konstaterad RA och inte fått den hjälp jag behöver, Jag äter regelbundet metatrexat och folacin ,det har blivit lite bättre sedan jag började med detta.
    Problemet som jag har nu är att ingen röntgen har blivit gjord och för att lindra smärtan när det är som värst har jag blivit tillsagd att ta alvedon/Panodil samt inflamationshämmande ( Naproxen).
    Jag har pratat med min läkare om att det inte har någon effekt men tyvärr så har han inte lyssnat på detta.
    Så nu har jag tröttnat och börjar söka egna alternativ till smärtlindring, Jag har läst mycket om en växt som heter Harpagophytum ( Djävuls klo ) Den ska enligt vad jag har läst vara smärtstillande och inflamationshämmande. Kan det vara värt att prova detta och kan det användas tillsammans med min befintliga medicinering? Eller har du några andra förslag att ge mig?
    Det bäst jag har hittat så här långt är whisky,men det är inte något jag vill fortsätta med!
    Tack på förhand.
    Mvh Mikael

  4. Sofie skriver:

    2004 började min utredning om mina ben. Har synliga aktiviteter i mina underben 24 timmar om dygnet med smärta som är på gränsen till tortyr. RLS va det första som man trodde men det är det inte, har varit på nervtester och mätt trycket med nålar på Sahlgrenska har provat flertal mediciner men ingen som tagit bort smärtan helt!
    Citodon har funkat sådär men nu är jag uppe i full dos och ibland över det. Jag vet att jag är beroende och sagt det till min personliga sköterska på Nevrologen som inget gör.
    Känner mig helt hjälplös och har svårt med den dagliga vardagen med mina barn och att söka jobb, har svårt att sova och är konstant trött. I bland kommer tänkarna att inte orka mer men jag måste för mina barn skull.
    Har provat TNS utan resultat. Frågade om sjukskrivning men fick till svar att utan en diagnos så kan det bli svårt att bli sjukskriven. 2004 började min kamp och det ända jag fått hjälp med är ett beroende av Citodon.

    • Susanne skriver:

      Hej. Att leva med kronisk smärta tär mycket på krafterna, både de psykiska och de fysiska. Har du erbjudits möjligheten att testa ryggmärgsstimulering, någon gång? Många patienter med kroniska smärtor där läkemedelsbehandling inte längre räcker, blir hjälpa av detta. Det finns flera smärtcentrum i Sverige, och oavsett var du bor kan du söka till alla centrum, fast man brukar söka till det center som ligger närmast. Det behövs en specialistvårdremiss, oavsett till vilket smärtcentrum du söker. Det verkar som du bor i Västsverige eftersom du varit på Sahlgrenska,så börja med att kontakta dem,Multidisciplinärt Smärtcentrum (MDS) . och höra vad som gäller för dig och din typ av smärta. På centret i Uppsala har de mer information på deras egen webbplats om du vill läsa mer om vad det innebär, se länken.
      Hoppas du får lite nya tankar och bra hjälp genom detta svar. Mvh Susanne webbredaktören

  5. Yvonne Fager skriver:

    Hejsan hittade detta idag när jag sökte lite olika hjälpmedel angående smärta.Måste säga oj va bra förklarat allt är. Hit kommer jag fortsättningsvis att kolla in och se…

  6. Linnéa Johansson skriver:

    Jag hör till dem som levt med långvarig svår smärta en längre tid. De tre senaste åren har jag medicinerat med Fentanylplåster 100mikrgr/h + morfin 10 mg vb (medel ca 20mg/dygn) samt basmedicinering med fulldos paracetamol samt 40 mg Tryptizol. 20 mg Stesolid främst för sömnen. Detta pga hypermobilitetssyndrom samt artrit i samtliga bäckenleder, trochanterit. Medicineringen håller som regel smärtan på en nivå mellan 5 och 7 (VAS) med smärttoppar upp över 9 tyvärr. Nytt är ny att hö knä sprängvärker nattetid om jag inte kan sträcka ut benet. Liggande plant på rygg minskar värken i knäet men å andra sidan får jag ofta låsning i bäckenet vilket kan bli så illa att jag själv inte förmår röra mig utan måste tillkalla hjälp.

    Min fråga: Vad kan jag göra åt mitt värkande knä? Värken svarar uppenbarligen inte på opioider.
    Jag går med rollator och försöker gå min 3 x20min dagligen de flesta dagar. Vattengynastik i varmbassäng terminstid samt styrketräning med program utarbetat av sjukgymnast. Dåliga dagar inomhus med gåbord, annars utan stöd.
    Tacksam för svar.

  7. Liisa Wikman skriver:

    Jag cyklade sex kilometer två gånger om dagen.
    Nu kan jag knappt rida min häst mer än tio minuter innan det gör så pass ont att jag skulle falla ihop om jag satt av hästen.
    Jag fick träffa en sjukgymnast och fick några övningar, men dom gjorde så smärtan bara blev värre, så jag slutade med dom. Jag har hellre gammal smärta än ny extra smärta som ligger ovanpå den gamla.

    Skulle bli mycket glad för hjälp, jag kan inte leva på liniment resten av mitt liv, och linnimentet använder jag så sällan som möjligt, både för att spara på det och för att inte vänja kroppen vid det och för att jag ska kunna duscha. Om jag har linnimentet på kan jag kanske duscha dagen efter…

    • Jakob, Leg läk skriver:

      Re: Liisa Wikman

      Oftast handlar knäsmärtor hos unga personer om att man just är ”otränad” eller motsatsen, att man varit extremt aktiv inom idrott sedan tidigare barnaår. Behandlingen då är fysikalisk träning, fördelaktigt hos sjukgymnast. Om det i sin tur inte fungerar så bör man utreda det vidare. Nattlig smärta är alltid en varningsflagga och skall i sig utredas. Är det båda knän så är dock sannolikheten för att det rör sig om någonting farligt väldigt liten. Däremot finns det reumatiska tillstånd, artriter, som kan drabba unga och med några blodprov får man ibland napp.

      Alltså. Ta ny kontakt med din läkare som då kommer att utreda det vidare. Ett råd är också att du prövar de receptfria preparaten typ ipren eller alvedon innan du går till läkaren eftersom det kan hjälpa i utredningen då smärtor som inte släpper på sedevanliga preparat snabbare blir utredningsfall än de smärtor som lindras av dessa preparat.

      MVH

      • Malin skriver:

        Liisa, är dina knän eller några andra leder överrörliga? Jag är inte läkare men har en genetisk sjukdom som ger mycket problem med överrörlighet, och jag har märkt att många som har långvariga smärtor har problem med överrörlighet också.

        En överrörlig led är instabil och för att stabilisera den behöver musklerna arbeta hårdare för att kompensera. Det betyder att de egentligen behöver arbeta mindre, inte mer.

        Mjuka ortoser, knäskydd, hjälper dina muskler runt knäna att arbeta i en korrekt position, och inte bara kompensera för att knät är instabilt. Det är väldigt viktigt att se till att du inte översträcker knäet, dvs böjer det bakåt, och även att du inte lägger benen i kors eller sitter i skräddarställning, då det ger onödig påfrestning på knäna. När du står ska du stå på båda fötterna, annars får du snedbelastning på knäet.

        Du behöver också låta benen vila i horisontalläge då och då under dagen, och under kvällen, så att du är avslappnad när du ska gå och lägga dig. Massage ökar blodflödet och slappnar av musklerna. Linimentet låter som en jättebra behandling, och det finns många olika sorter. Du kan också ta både Ipren och Alvedon en stund innan du lägger dig, de kan tas samtidigt utan risk. Plus att det är bra att ha något som värmer knäet under natten, till exempel finns det något som heter Back on Track, som inte är en stabiliserande ortos, men som reflekterar den egna kroppsvärmen och gör att musklerna läker snabbare.

        Hoppas verkligen att du blir bättre!
        /Malin

  8. Liisa Wikman skriver:

    Hej
    Jag är en tjej på 19 år och har haft ont i mina knän sen sjuan…
    Gick till skolläkaren, men han hittade inget. I mitten av sommaren 2009 fick jag äntligen träffa en läkare (familjen jag bodde hos brydde sig inte om att jag hade ont -.-‘) men han sa att musklerna över knät och under knät var dåligt musklade… Det köper jag fortfarande inte, för när jag började få ont var jag som mest aktiv: jag cyklade sex kilometer varje dag och red min häst i minst en timme. Det började i höger knät, men spreds senare till vänster knät, och nu har jag ont i båda. När jag har ‘bra’ dagar gör det knappt ont, men när jag har dåliga dagar kan jag knappt sova under natten. Det enda som hjälpt tillfälligt mot smärtan är Linnex liniment. Hjälp mig! Vad ska jag göra?!

  9. Mihaela Al weswasi skriver:

    Hej,

    Mina man har under flera fått ont i höger skulderbadet och gått på behandling med kortison, värme, massage, utrajud och magnetodiaflux, men det kommer igen. Vad kan man göra för att kunna jobba. När man jobbar vid data ( bokföring jobb)har ont, när man stödjer sig på stolen, med ryggen mot stolens ryggstöd,har man ont. Det har gått flera år med denna ont. Vilka behandlingar kan man gå eller gymnastik.
    Tack för hjälp
    med vänliga hälsningar

    • Jakob, Leg läk skriver:

      Har inte sjukgymnastik prövats än? Bör absolut testas. I samband med ett besök hos sjukgymnasten så kan man gå igenom kroppshållning & arbetsutförande. Genom några enkla ritualer under arbetstid så kan man ibland bli helt besvärsfri. Skulle det i sin tur inte fungera så kan ett läkarbesök vara på sin plats. Man kan då göra en bedömning om det ska utföras någon djupare radiologisk undersökning, t. ex. magnetkamera. De flesta skuldersmärtor handlar om kroniska inflammatoriska tillstånd som lindras av NSAID (t. ex. diklofenak) och fysikalisk träning, men ibland (tämligen sällan) finner man tillstånd som är operabla.

      Allmänläkare bedömer smärtor i skulderpartier oftast som sådant: fungerar inte injektion + sjukgymnastik + ändrade livsvanor? Remiss till ortoped.

      MVH

Lämna en kommentar

Villkor

Genom att posta en kommentar godkänner du nedanstående villkor.
1. Visa alltid god ton när du postar på sidan
2. Respektera att alla inte tycker lika och håll en trevlig ton i inläggen
3. Undvik att posta privat information t.ex. kontaktuppgifter

Det namn som du anger visas publikt på sidan i samband med visning av din kommentar.


Annons från Google ↓